中山大学附属第三医院粤东医院

项目名称：

本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下：

¨ 受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字） □ 是，□ 否

¨ 受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字） □ 是，□ 否

¨ 接受申办者赠予的礼品（大于200元）（填写具体数字） □ 是，□ 否

¨ 接受申办者赠予的仪器设备 □ 是，□ 否

¨ 存在与申办者之间的专利许可 □ 是，□ 否

¨ 存在于申办者之间的科研成果转让 □ 是，□ 否

¨ 存在于申办者之间的购买任何财产或不动产 □ 是，□ 否

¨ 存在于申办者之间的出售任何财产或不动产 □ 是，□ 否

¨ 存在于申办者之间的租借任何财产或不动产 □ 是，□ 否

¨ 存在于申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股份 □ 是，□ 否

¨ 本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益 □ 是，□ 否

¨ 本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务 □ 是，□ 否